Receber uma negativa do plano de saúde justamente quando seu filho mais precisa de tratamento é desesperador. Se o plano de saúde
Receber uma negativa do plano de saúde justamente quando seu filho mais precisa de tratamento é desesperador. Se o plano de saúde negou terapia ABA para seu filho autista, saiba desde já que essa recusa, na grande maioria dos casos, é ilegal, e existe caminho para reverter isso rapidamente.
Neste artigo, você vai entender por que a negativa geralmente não tem respaldo legal, o que a ANS determina sobre cobertura de terapias para TEA, e o passo a passo prático para recorrer, seja pela via administrativa ou judicial.
Por que a negativa de terapia ABA pelo plano de saúde costuma ser ilegal
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obriga os planos de saúde a cobrirem, sem limite de sessões, terapias como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que prescritas por médico.
Isso significa que, quando o plano de saúde nega terapia ABA para autista, alegando “limite de sessões” ou “tratamento não previsto no rol”, a operadora geralmente está descumprindo a própria regulamentação da ANS e a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, incluindo o direito a tratamento integral pelo convênio.
Motivos mais comuns usados pelos planos para negar a cobertura
- Alegação de que o número de sessões mensais está “esgotado”
- Justificativa de que a clínica ou profissional “não é credenciado”
- Argumento de que o tratamento “não consta no rol da ANS” (mesmo havendo diretrizes específicas para TEA)
- Demora proposital na autorização, empurrando a família para custear particular
Se você já passou por qualquer uma dessas situações, isso reforça que a negativa provavelmente pode ser revertida.
O que fazer quando o plano de saúde nega a terapia
1. Peça a negativa por escrito
Solicite formalmente à operadora a justificativa da negativa, por escrito (e-mail, protocolo ou carta). Isso é obrigatório por lei e é a primeira prova para qualquer recurso.
2. Reúna a documentação médica
Você vai precisar do laudo com CID de TEA, relatório do médico responsável indicando a necessidade da terapia ABA, e a prescrição do número de sessões recomendadas.
3. Registre reclamação na ANS
A ANS possui canal de reclamação (NIP, Notificação de Intermediação Preliminar) que, em muitos casos, resolve a negativa em poucos dias sem necessidade de ação judicial.
4. Avalie a via judicial com liminar
Quando a resposta administrativa não resolve, é possível entrar com ação judicial pedindo liminar (decisão rápida, muitas vezes em 48h) obrigando o plano a autorizar e custear o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Quanto tempo demora para reverter a negativa?
Pela via administrativa (reclamação na ANS), a resposta costuma vir em até 5 dias úteis. Já na via judicial, uma liminar pode ser concedida em poucos dias, muitas vezes antes mesmo da primeira audiência, já que a Justiça reconhece o risco à saúde da criança em caso de demora.
Você não precisa enfrentar isso sozinho
Negativas de plano de saúde são frustrantes, mas fazem parte de uma prática recorrente do mercado, e a lei está do lado da sua família. Quanto antes você buscar orientação jurídica, mais rápido a terapia pode ser retomada sem custos para os pais.
Se o plano de saúde negou terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou qualquer outro tratamento para seu filho autista, fale agora com nossa equipe. Faça uma análise gratuita do seu caso e entenda os próximos passos para garantir o tratamento que seu filho tem direito.
