O Exame PET-Scan, também conhecido como Pet-CT Oncológico, é um exame de diagnóstico por imagem (PET e CT) que quando realizados em conjunto são muito eficientes na detecção de canceres, doenças do coração e problemas neurológicos.
Assim, o Exame PET-Scan tem sido um exame indicado para pacientes portadores de câncer, quando exames mais simples, como Tomografia e Ressonância Magnética, não deixam claro a evolução do câncer e qual o melhor tipo de tratamento a ser realizado para o paciente.
Em razão do seu alto custo, a grande maioria dos consumidores que possuem Plano de Saúde solicitam sua cobertura ao Plano. Ocorre que tem sido muito comum que consumidores recebam negativas das Operadoras de Plano de Saúde ao pedido de cobertura do exame Pet-Scan.
Porém, como não se pode justificar a negativa em razão do alto custo financeiro, os Planos de Saúde justificam afirmando que o Exame Pet-Scan não está previsto no Rol da ANS, e por isso não seria de cobertura obrigatória.
Mas essa informação não é verdadeira!
O ROL da ANS
O Rol da ANS é uma lista de cobertura MÍNIMA obrigatória, ou seja, traz algumas situações que devem ser cobertas, mas não excluem por definitivo aquilo que não estiver ali listado.
Desta forma, os nossos Tribunais possuem entendimento majoritário de que o Rol da ANS seria um Rol Exemplificativo, ou seja, de que traria algumas situações e circunstâncias de cobertura obrigatória, mas que se houver pedido médico justificado, é dever do Plano de Saúde cobrir o procedimento, sendo que sua recusa é considerada abusiva.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu a Sumula 102, que defende justamente a exemplificatividade do Rol da ANS.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Porém, se o Plano de Saúde negar o acesso ao Exame, ele deverá justificar sua negativa, e na grande maioria das vezes irá alegar que o procedimento em questão não tem previsão no Rol de procedimentos da ANS.
Então, com a negativa formalizada em mãos, é recomendado que se busque o auxílio de um Advogado, a fim de que seja movida uma ação judicial contra o Plano de Saúde, a fim de que o Plano seja obrigado a custear o Exame Pet-Scan.
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