O que é o reajuste?

Basicamente, esse reajuste é aplicado conforme os intervalos determinados em contrato, considerando, também, fatores como a data de vigência – quando a prestação de serviços em saúde começa. Ele contempla tanto o titular quanto os dependentes.

Mas as regras mudam de acordo com o período em que o convênio foi contratado, pois a legislação do setor foi revisada ao longo das últimas décadas. E é justamente por isso que o assunto ainda causa muitas dúvidas.

Foi pensando nisso que construímos este conteúdo, reunindo informações fundamentais sobre o reajuste de plano de saúde por faixa etária, com determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o tema e outros tipos de atualizações nos valores do convênio.

Como funciona o reajuste do plano de saúde por faixa etária?

O reajuste do plano de saúde por faixa etária funciona como um tipo de correção para compensar o maior uso de serviços complexos.

Esse é um dos tipos de reajuste autorizados e regulados pela ANS, que explica o reajuste como sendo “a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado”.

Enquanto crianças e jovens tendem a utilizar menos o plano de saúde, esse quadro muda conforme a idade avança. Afinal, quanto maior a idade do beneficiário, maiores são as chances de que ele desenvolva males crônicos e precise de mais consultas, exames e procedimentos.

Caso sofra algum acidente ou evento grave, sua recuperação também tende a ser mais custosa para a operadora do convênio. E essas são as principais razões para o reajuste por faixa etária ser aplicado.

E se estiver havendo algum abuso ou acho que o reajuste foi muito alto?

Primeiramente devemos deixar claro que a relação entre a operadora do plano e aquele que adquire o plano, é uma relação de consumo, prevista no código de defesa do consumidor, sendo também protegida pelo Estatuto do Idoso e pela lei dos planos de saúde.

Consta na lei dos planos de saúde a proibição à discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Sendo assim, verificado o reajuste, por meio de decisão judicial como podemos ver neste caso, pode ser declarado a nulidade do aumento, consequentemente, a devolução dos valores pagos de forma abusiva pelos últimos 10 anos.

Fique sempre atendo ao percentual do reajuste aplicado ao seu plano de saúde. Se houver dúvida, consulte sempre um advogado.

Nós da Viegas Futami, estamos sempre auxiliando neste tipo de causa, que deve ser justo tanto para a operadora do plano, quanto para o consumidor e cliente dos serviços.

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Assim, o Exame PET-Scan tem sido um exame indicado para pacientes portadores de câncer, quando exames mais simples, como Tomografia e Ressonância Magnética, não deixam claro a evolução do câncer e qual o melhor tipo de tratamento a ser realizado para o paciente. 

Em razão do seu alto custo, a grande maioria dos consumidores que possuem Plano de Saúde solicitam sua cobertura ao Plano. Ocorre que tem sido muito comum que consumidores recebam negativas das Operadoras de Plano de Saúde ao pedido de cobertura do exame Pet-Scan. 

Porém, como não se pode justificar a negativa em razão do alto custo financeiro, os Planos de Saúde justificam afirmando que o Exame Pet-Scan não está previsto no Rol da ANS, e por isso não seria de cobertura obrigatória. 

Mas essa informação não é verdadeira! 

O ROL da ANS

O Rol da ANS é uma lista de cobertura MÍNIMA obrigatória, ou seja, traz algumas situações que devem ser cobertas, mas não excluem por definitivo aquilo que não estiver ali listado. 

Desta forma, os nossos Tribunais possuem entendimento majoritário de que o Rol da ANS seria um Rol Exemplificativo, ou seja, de que traria algumas situações e circunstâncias de cobertura obrigatória, mas que se houver pedido médico justificado, é dever do Plano de Saúde cobrir o procedimento, sendo que sua recusa é considerada abusiva. 

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu a Sumula 102, que defende justamente a exemplificatividade do Rol da ANS. 

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 

Porém, se o Plano de Saúde negar o acesso ao Exame, ele deverá justificar sua negativa, e na grande maioria das vezes irá alegar que o procedimento em questão não tem previsão no Rol de procedimentos da ANS. 

Então, com a negativa formalizada em mãos, é recomendado que se busque o auxílio de um Advogado, a fim de que seja movida uma ação judicial contra o Plano de Saúde, a fim de que o Plano seja obrigado a custear o Exame Pet-Scan. 

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Art. 30.  Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 

Se você foi demitido sem justa causa, então pode optar por permanecer no plano de saúde da empresa por um período limitado, que pode ser um terço do tempo de serviço na empresa, ou no mínimo seis meses e no máximo dois anos.  

Importante ressaltar que esse direito também é estendido aos dependentes, ou seja, todo o grupo familiar pode dar continuidade ao contrato junto à operadora de saúde. 

Por outro lado, se a rescisão de contrato foi voluntária ou por justa causa, então esse direito não é válido. 

Por isso é importante ficar atento aos seus direitos, já que a permanência no plano de saúde da empresa é garantida ao funcionário, porém, é ele quem deverá arcar com as mensalidades após sua demissão.  

Segundo a ANS, a empresa deve notificar o funcionário que ele pode optar por continuar no plano em até 30 dias após a data da notificação do aviso prévio. 

Vale lembrar também que esse direito só é válido enquanto o funcionário estiver desempregado e, no momento de sua contratação por uma nova empresa, passa a não ter mais validade. 

Após a demissão, o ex-funcionário que optar por permanecer com o plano de saúde também se responsabiliza por arcar com o valor total do plano de saúde.  

Assim, a mensalidade que era paga pela empresa passa a ser cobrada integralmente do funcionário, porém, vale ressaltar que o preço do plano não pode ser alterado pela operadora. 

E caso haja recusa do empregador ou do plano de saúde, o consumidor terá de acionar a Justiça para ter o resultado pretendido, devendo ser, inclusive, indenizado. 

Em todo caso, o aconselhado é que consulte sempre um advogado que entenda do assunto para assessorar você na possível solução jurídica e trazer um resultado melhor. 

Consulte sempre um advogado! 

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